Mise en place par la CPTS d’un guichet unique de coordination centralisée via Omnidoc sur les parcours patients identifiés : la coordination de la CPTS centralise les demandes et oriente vers le réseau de soins optimisé et adapté
(Des partenariats sont établis pour fluidifier les parcours ville-hôpital )
Avantages : un outils unique et une entrée dans le réseau optimisée ( délai de rdv , la bonne personne au bon moment)
Liste des réseaux concernés (liste non exhaustive)
Plaies et cicatrisations : prise en charge par IDE DU plaie et cicatrisation qui peut diriger vers des spécialistes ou qui aiguille l’infirmier du patient vers un protocole mieux adapté. La prise en charge du patient pourra est faite au cabinet, à domicile, ou par télé expertise. La prise en charge des patients ayant une infirmière sera faite avec l’accord de celle ci et en sa présence.
Endométriose N1: L’ensemble des professionnels de la filière sont des professionnels identifiés en tant que tels pour la prise en charge de l’endométriose. Le premier niveau de recours identifié par la filière, correspond à des professionnels de santé de ville spécifiquement identifiés et disposant de compétences spécifiques pour le diagnostic ou la prise en charge ou le suivi global intégrant l’information et l’éducation des patientes, au-delà de leur fonction de détection qu’ils partagent avec les professionnels de santé de contact socles à la filière.
Education Thérapeutique Patient : L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est destinée à aider une personne ainsi que son entourage, à maintenir ou acquérir les compétences dont elle a besoin pour mieux se soigner et mieux vivre son quotidien avec sa maladie. La CPTS est organisé sur le territoire avec une équipe formée et validée . Les patients peuvent être inclus dans le dispositif après leur accord et celui de leur Médecin Traitant
Dépistage de l’insuffisance cardiaque (projet EPOF): Il s’agit de mettre à disposition des professionnels de santé d’un territoire, un outil simple permettant de questionner une cible préalablement définie de patients sur les signes EPOF (Essoufflement Prise de poids OEdème Fatigue) et de construire un parcours de prise en charge en ville à destination des patients détectés. La CPTS selon son analyse du territoire, a choisi de prioriser les populations de plus de 60 ans sans co-morbidité et patients quelque soit l’âge avec co-morbidité (diabète, HTA, coronaropathie, BPCO….) avec un médecin traitant d’identifié ou non . Chaque patient qui entre dans les critères , se voit proposer un questionnaire de repérage d’insuffisance cardiaque: après recueil de son consentement oral : en cas de score pathologique une orientation vers le cardiologue dans les 48 h via la coordination
Evénements indésirables de coordination : L’objectif est de recenser une situations problématiques dans les prises en charges du patient afin de les identifier, pour ensuite, les investiguer ensemble. En fonction des sujets, la CPTS pourra se mobiliser pour construire des solutions concrètes à ces défauts de coordination. La commission Ville-Hôpital de la CPTS sera alors sollicitée Cet outil est valable pour les professionnels exerçant en ville mais aussi en établissement (hôpital, établissement du secteur médico-social et social).
Bilan neuro psychologique initial Méotis : permanences à Calais Cœur de Vie : Méotis offre au travers des neuropsychologues une aide aux spécialistes libéraux (neurologue, gériatre ou psychiatre, MG ) en réalisant une évaluation des fonctions cognitives et une aide à l’orientation adaptée de leurs patients. (courrier adressage en pj à remplir et joindre à la demande Omnidoc)
Mission retrouve ton Cap: Programme destiné aux enfants de 3 à 12 ans à risque d’obésité, en surpoids ou en obésité commune non compliquée
Mon soutien psy: dispositif qui propose jusqu’à 12 séances d’accompagnement psychologique chez un psychologue partenaire (Remboursement CPAM)
ESCAP (Equipe de Soins Coordonnée Avec Patient) permet à plusieurs professionnels de santé de se coordonner autour d’un besoin spécifique d‘un patient. Cette coordination assure le respect du libre choix de ses professionnels de santé par le patient. Le périmètre de l’expérimentation est circonscrit autour de 4 situations cliniques précises :patients en soins palliatifs, patients polypathologiques chroniques de plus de 65 ans ;patients diabétiques (type 1 et 2) sous insuline ;patients ayant fait un AVC et ayant été hospitalisés il y a moins d’un an. Convention CPAM ICI
Votre réseau ici (contacter la CPTS pour intégrer votre réseau sur OMNIDOC)
Comment faire : juste connexion sur OMNIDOC CPTS GRAND CALAISIS et faire la demande
La création d’un compte OMNIDOC et son utilisation sont gratuites
Les réseaux disponibles sur Omnidoc ici
| Plaies et cicatrisations |
| Dépistage insuffisance cardiaque (projet EPOF) |
| Education Thérapeutique Patient |
| Parcours endométriose niveau 1 |
| Evénement indésirable de coordination |
| Bilan neuropsychologique MEOTIS |
| Parcours surcharges pondérale (adultes et enfants) |
| Mon Soutient Psy (accès au dispositif CPAM) |
| Hospitalisation Programmées Médecine (C2C) |
| Equipe de Soins Coordonnée Avec le Patient (ESCAP) |
CPTS GRAND CALAISIS 